——防城港市安全生产监督管理局
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发布机构: 防城港市安全生产监督管理局 成文日期: 2016-08-30
名  称: 广西盛隆冶金有限公司“4.15”触电生产安全事故调查报告 发布日期: 2016-11-17
文  号:


广西盛隆冶金有限公司“4.15”触电生产安全事故调查报告

 

201641514时,广西盛隆冶金有限公司精炼厂行车车间副工段长平西芳安排梁礼波、许文丰、电工学徒吴隆威3人检修更换32#行车滑块时,发生触电事故。事故造成电工学徒吴隆威(防城港市防城区扶隆乡人)触电经送医院抢救无效死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,市人民政府成立事故调查组,依法开展事故调查工作,通过现场勘察、查阅资料等调查取证,查明了事故发生的过程,查清了事故原因,分清了事故责任,提出了对事故单位和有关责任人的处理建议和防范同类事故措施。现将事故调查情况报告如下:

一、 事故概述

(一)事故时间:20164151507分。

(二)事故地点:广西盛隆冶金有限公司(以下简称盛隆冶金公司)精炼厂32#行车。

(三)事故类型:触电。

(四)死伤人数:1人死亡。

二、 事故单位、设备及人员等基本情况

()事故单位基本情况。

盛隆冶金公司始建于2003年,2005年初步建成投产,是集生产、加工、配送、贸易为一体的大型民营企业,公司下属球团厂、焙烧厂、初炼厂、精炼厂、轧钢厂、煤气能源发电等6个主体生产单位,目前在册员工7000多人。

精炼厂是盛隆冶金公司的二级单位,现建有60吨氧气顶吹转炉二座,80吨氧气顶吹转炉三座,六机六流方坯连铸机一座,七机七流方坯连铸机二座,五机五流方坯连铸机二座,年产粗钢600万吨,主要产品为方坯。精炼厂在正常生产的同时,也进行二期技改项目的施工

() 精炼厂32#行车基本情况。

精炼厂32#行车于201569日开始安装使用,编号:150118,属于一般桥式起重机,2015119日,经广西特种设备检验研究院检验合格,工作电压为380伏,行车滑块是行车运行过程中的受电接触器。

(三)死者基本情况。

吴隆威,男,壮族,21岁,住址:防城港市防城区扶隆乡电六村吴屋组26号,身份证号码:450603199504233614,无电工特种作业操作证。2015129日进厂担任维修电工学徒工。吴隆威20151210日参加盛隆公司组织的三级安全教育培训后,开始在盛隆冶金公司精炼厂行车车间电工岗位上跟班学习,师傅是电工班长皮雄峰(事故当天请假休息)

三、事故发生经过、救援及善后处理情况

 ()事故发生经过。

2016415日,盛隆冶金公司精炼厂按计划进行检修,行车车间副工段长平西芳安排梁礼波、许文丰、电工学徒吴隆威3人检修更换30#31#32#行车滑块(行车受电接触器),1403分,在检修31#行车滑块时,因11万伏变电站故障,造成精炼厂一期事故停电,梁礼波安排许文丰和吴隆威到电工值班室准备行车滑块,梁礼波则按平西芳指示到钢水跨帮忙。1436分,精炼厂一期恢复供电后,梁礼波从钢水跨走回32#行车轨道平台继续完成检修工作,同时也通知许文丰、电工学徒吴隆威从电工值班室拿滑块到32#行车轨道平台进行更换32#行车滑块作业。1505分,梁礼波从东往西回到32#车轨道走台上,此时吴隆威拿着滑块,许文丰背着工具包一前一后由西往东回到32#车检修现场,梁李波即上到32#行车上进行作业前的验电(检修现场安全确认),吴隆威、许文丰二人在32#行车轨道走台护栏内,吴隆威将滑块放下距离许文丰23米的平台上站着,许文丰蹲着将安全带、扳手等工具从工具包拿出(吴隆威的安全带在许文丰工具包内),此时听到吴隆威喊了一声“啊,有电!”,许文丰转身发现吴隆威已经下到了32#行车滑线上,双手抓着滑线上部,许文丰立即翻过护栏用安全带拉住吴隆威的手,梁李波听到吴隆威叫声后,也立即下行车和许文丰将吴隆威拉离滑线,此时吴隆威触电时长约15-18秒,人已陷入昏迷状态,梁礼波立即打电话给平西芳紧急停电后,两人将吴隆威抢救至地面。平西芳赶到现场后立即对吴隆威采取人工呼吸和心脏按压复苏等临时急救措施的同时,用救护车将吴隆威送往防城港市中医院进行抢救,1538分左右,吴隆威经抢救无效死亡。

(二)事故善后情况。

事故发生后,市安监局相关科室人员赶赴事故现场,对事故现场进行了现场勘察、取证,并向事故现场相关人员调查核实有关情况。416日盛隆冶金公司成立了由常务副总经理陈亮为组长的事故善后处理工作领导小组,425日盛隆公司与吴隆威家属协商事故善后处理并签订了赔偿协议,现事故善后及赔偿工作已经完结。

四、事故原因及性质

()事故直接原因。

维修电工学徒吴隆威违反盛隆冶金公司《电工安全操作规程》,高空作业未佩戴安全带和验电确认带电体安全的情况下,擅自进入带电区域是造成此次触电事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1.盛隆冶金公司精炼厂行车车间在涉电维修作业项目过程中沟通不畅,行车车间副工段长平西芳违反盛隆冶金公司《操作牌管理制度》,未落实停送电操作票和挂牌操作制度,对行车送电前,未履行对行车检修作业区域进行检查和安全确认的责任,在未确认检修作业人员全部撤离至安全区域的情况下,盲目送电,是导致触电事故发生的间接原因之一。

2.盛隆冶金公司精炼厂行车车间副工段长平西芳在行车滑块检修过程中,安全管理、组织协调不到位,检修现场监护措施不到位,是导致触电事故发生的间接原因之二。

3.盛隆冶金公司精炼厂对实习新员工安全教育培训不到位,未针对岗位特点,依据国家总局3号令制订相应的安全教育培训内容;检修作业前的班前会未进行作业前风险评估、明确各作业人员的岗位职责和事故防范措施;学徒工的带班师傅不在岗时,在未指定临时带班师傅的情况下,安排学徒工吴隆威从事高空行车电器检修作业是导致触电事故发生的间接原因之三。

(三)事故性质。

这是一起从业人员安全培训教育不到位、违反操作规程而导致的生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和责任人员的责任认定和处理建议

()盛隆冶金公司精炼厂检修现场安全监护措施落实不到位,在事故停电恢复供电前,未能落实停送电挂牌制度,对受电区域(设备)安全确认不到位,盲目送电,是导致触电事故发生的主要原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第三十二条和第四十条的规定,对事故的发生负有主要责任。建议由防城港市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定,对盛隆冶金公司依法进行行政处罚。

 () 盛隆冶金公司精炼厂行车车间副工段长平西芳在对行车送电前,未履行对行车检修作业区域进行检查和安全确认的责任,未确认检修作业人员全部撤离至安全区域的情况下,违反盛隆冶金公司《操作牌管理制度》,未落实停送电操作票和挂牌操作制度、盲目送电。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五十四条的规定对事故的发生负有责任。建议由市安监局依据安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15) 第四十五条第一款的规定,盛隆冶金公司精炼厂行车车间副工段长平西芳依法进行行政处罚。

() 盛隆冶金公司精炼厂对实习新员工安全教育培训不到位,未针对岗位特点,依据国家总局3号令制订相应的安全教育培训内容。检修作业前的班前会未进行作业前风险评估、明确各作业人员的岗位职责和事故防范措施。学徒工的带班师傅不在岗时,在未指定临时带班师傅的情况下,安排学徒工吴隆威从事高空行车电器检修作业,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、《生产经营单位安全培训规定》(国家安全监管总局令第3号)第十一条和《炼钢安全规程》(AQ2001-2004)4.10条的规定盛隆冶金公司精炼厂厂长吴华影对事故发生负有领导责任,建议由市安监局依据安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15) 第四十五条第一款的规定,给予盛隆冶金公司精炼厂厂长吴华影行政处罚。

(四)维修电工学徒吴隆威违反盛隆冶金公司《电工安全操作规程》,高空作业未佩戴安全带和验电确认带电体安全的情况下,未经现场作业负责人同意,擅自进入带电区域,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 的规定,对事故的发生负有责任,鉴于吴隆威已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议

() 盛隆冶金公司要加强从业人员,特别是新进员工的岗位安全培训,保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后,方能安排上岗作业。

() 盛隆冶金公司要加强危险作业过程的监督管理工作,及时发现并制止违章作业行为

() 盛隆冶金公司要针对事故暴露出来的工段长和班组长履行安全职责不到位的问题,加强对工段长和班组长在履行职责方面的安全绩效考核,提高他们的安全意识和责任心。

    () 盛隆冶金公司各部门、各厂要以易燃、易爆、中毒危险区域、危险部位、危险岗位、有限空间等为重点,开展岗位危害因素辨识,做到作业风险辨识到位、作业审批到位、作业人员培训到位、警示标识设置到位、作业过程监护到位、应急处置措施到位,防范各类事故。